結直腸癌是威脅我國居民生命健康的重要病因🧩。然而，我國結直腸癌患者總體5年生存率約56%，仍低於歐美發達國家。除晚期患者占比高之外，可手術患者術後復發率較高也是導致患者生存率低的重要原因✳️。MK体育平台附屬腫瘤醫院大腸外一科蔡國響教授領銜團隊歷時四年研究，發布了一項關於ctDNA（循環腫瘤DNA）甲基化監測腸癌術後分子殘留病竈（MRD）的最新研究成果👧🏼🍁，為早中期結直腸癌患者根治手術後復發風險預測、分層管理提供了新“利器”，進而為提升結直腸癌患者整體生存率打下又一基石。
這也是首個由中國學者發起、成功證實通過ctDNA甲基化分析可實現I-III期腸癌患者根治術後風險分層、化療監測和早期復發監測，從而改變腸癌患者術後管理的大樣本量前瞻性多中心的臨床試驗♛🗜。相關成果於4月20日在國際頂級腫瘤學期刊《美國醫學會雜誌-腫瘤學》JAMA Oncology 在線刊載。MK体育平台附屬腫瘤醫院莫少波醫生🗳、葉力博士🔴，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院王冬陽醫生，上海鹍遠生物劉蕊博士為該論文第一作者；MK体育平台附屬腫瘤醫院蔡國響教授與上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院王爭教授為該論文通訊作者🤜🏿。
國際領域高度評價
這項創新性表遺傳學液體活檢技術研究得到了國際結直腸癌分子診斷標誌物和表遺傳學研究領域權威專家Ajay Goel教授（美國希望之城醫學中心🧎♂️，分子診斷和實驗治療學系主任）的高度評價，在JAMA Oncology雜誌為該項研究撰寫了專家評論（expert editorial）。
Ajay Goel教授：“這項研究的結果和其他獨立隊列研究明確地將基於ctDNA的分子殘留疾病定位為I-III期CRC復發的最顯著風險因素👩🦽➡️，且與腫瘤分期和其他經典臨床病理風險因素無關✯🐇。此外，該項研究通過將ctDNA分子殘留疾病檢測與癌胚抗原水平分析相結合，提高了患者復發轉移的預測效果”▪️。
Ajay Goel教授🙋🏻♀️：“該項液體活檢檢測是一種簡單且具有成本效益的手段🧑🦽，更有利於在臨床實踐中進行檢測及分散管理”✴️。
研究困境：高風險結直腸癌患者亟需分類管理
蔡國響教授表示💆🏼♂️，外科手術是提升結直腸癌患者生存率的重要手段，在MK体育平台附屬腫瘤醫院腸癌患者總體五年生存率可達71.26%，達到國際先進發達國家水平🧑🏻🏫。腸癌根治術後的輔助化療通常用於III期或高危II期患者，以進一步提升治療效果。
有充分證據表明🧑🏿🏭，III期腸癌患者能從輔助化療中獲益，但II期患者輔助化療的優勢仍存在爭議🧑🏻💻。因此，篩選出結直腸癌復發高風險患者、在合適的時間點對高風險患者進行分層管理至關重要，對於製定適當治療和監測決策具有決定性意義🈷️。
研究表明🥵，ctDNA（循環腫瘤DNA）在結直腸癌發生及疾病進展👩🏼✈️、復發中均扮演著重要角色然而，目前大多數研究都集中在對ctDNA進行基因突變分析層面上📸，而表觀遺傳層面（如甲基化等）研究證據尚且不足。此前🐧，國際胃腸疾病領域頂級學術期刊 《胃腸病學》Gastroenterology 發表了MK体育平台附屬腫瘤醫院蔡國響教授聯合國內多家研究中心的重磅科研成果《血液多基因甲基化檢測可實現結直腸癌早篩和復發預測》。該研究系國內團隊第一次系統展示多基因甲基化檢測方法從標誌物篩選、優化到驗證的完整過程⛹🏽♂️，發現的六種ctDNA甲基化生物標誌物組合檢測結直腸癌（I-IV期）的靈敏度為86%（149/173）♨️，特異性為92%（125/136）🧑🦱。同時，該研究初步顯示了血漿ctDNA多基因甲基化預測結直腸癌術後復發的應用前景🐇。
四年攻關：驗證ctDNA甲基化應用價值
鑒於ctDNA甲基化在腸癌患者根治術後的潛在應用，蔡國響教授團隊開展進一步研究，以提供充分的證據，加速將ctDNA甲基化整合到I-III期腸癌患者根治術後標準化管理中💯。
為此，蔡國響教授領銜團隊聯合仁濟醫院🙆🏻♀️、上海鹍遠生物研究團隊開展大樣本量前瞻性多中心的臨床試驗，評估ctDNA甲基化在I-III期腸癌患者根治術後風險分層、MRD(分子殘留病竈)評估和復發監測的價值🙋🏽♂️🏘。
該歷時四年的研究納入299名符合條件的I-III期腸癌患者，使用多基因ctDNA甲基化qPCR測定法確定了血液樣本中ctDNA甲基化狀態。
患者入組及研究流程圖
研究者評估了術後1月采集的血液樣本中ctDNA甲基化狀態。在有可用血漿樣本的255名患者中🔛，59名（23.1%）ctDNA陽性👨🚀😲。分析表明，術後1月ctDNA甲基化陽性患者的復發風險顯著高於ctDNA陰性患者。ctDNA預測腫瘤復發的靈敏度達到78%⚡️，顯著優於癌胚抗原（CEA）預測效果。特別是對於術前CEA陰性的患者（占比66%）🏌🏿，以往缺乏有效的監測指標🤦🏼♂️，術後ctDNA對CEA陰性人群的預測和監測價值更高✸，陽性患者復發風險是陰性患者的35.2倍。為了確定單個甲基化標誌物與復發的相關性🕵🏼♀️，研究者分別調查了6個標誌物檢測復發的靈敏度及貢獻率，進而證實這些標記物結合在一起比單獨標記物能夠捕獲更全面的腫瘤復發譜🥊🐙。
術後1月血漿ctDNA甲基化狀態預測腫瘤復發
ctDNA可否實現復發風險分層，指導治療決策呢👨🏿⚕️🐲？研究團隊首先對接受了術後輔助化療的高危II期及III期患者進行了亞組分析，發現無論臨床復發風險與輔助治療周期如何😀，術後1月ctDNA陰性的III期患者預後均顯著優於ctDNA陽性患者🛰。在術後1月ctDNA陽性的III期患者中🧑🏽✈️⛹🏿♂️，高風險人群接受6個月輔助治療的患者復發風險更低；而低風險人群輔助治療周期與患者復發風險間無顯著相關👼。在高危II期患者中亦可以觀測到類似結論。此外，未接受輔助治療的I期和低風險II期CRC患者中，66.7% ctDNA陽性患者（4/6）2年內復發，而所有ctDNA陰性患者均未在2年內復發。
輔助化療（ACT）完成後的ctDNA清除情況如何🚕？研究者分析了入組腸癌患者輔助化療後抽取的第一份血液樣本的ctDNA甲基化狀態。預後分析表明🙉，ctDNA甲基化陽性患者的無復發生存時間顯著短於陰性患者👨🏼🏫🙋🏼♀️。同時⬆️，無論患者在術後1月ctDNA甲基化狀態如何🆎，輔助化療後ctDNA陽性患者復發風險均顯著提高。
為了研究連續ctDNA檢測在腫瘤復發監測中的作用🐩，研究者確定了每個患者ctDNA陽性的時間過程及其與復發的關系。在217名患者中獲取了其臨床綜合治療（手術+ACT或單純手術）結束後第一個時間點血漿樣本🧧，結果表明，臨床綜合治療後ctDNA陽性患者的無復發生存時間顯著低於ctDNA陰性患者。ctDNA陽性復發患者的ctDNA陽性檢測時間早於經影像檢查證實的復發時間🥄，ctDNA檢測最多可提前20個月提示腫瘤的復發。值得註意的是🕯，140名患者縱向分析中表現出持續的ctDNA狀態。7名ctDNA持續陽性患者中有6名（85.7%）在12個月內復發，而133名ctDNA持續陰性患者中僅有4名（3.0%）復發。
縱向ctDNA甲基化狀態預測腸癌患者復發
簡化策略：在腸癌術後管理中展現巨大潛力
“研究成功驗證了ctDNA甲基化狀態在腸癌患者術後管理中的巨大潛力，預測腫瘤復發的靈敏度顯著優於目前臨床常規檢測的CEA，比影像學檢查最多可提前20個月提示腫瘤復發，為ctDNA甲基化狀態在腸癌術後監測中的價值提供了重要依據”🕵🏼♀️，蔡國響教授表示，“相比於流程復雜🚢💁、周期長、成本高的ctDNA基因突變檢測技術💆🏽♀️，研究者研發的ctDNA多基因熒光PCR方法提供了一種普適性更強、性價比更高的工具來幫助指導患者的復發風險分層、輔助化療決策和復發動態監測。”
該項觀察性研究為ctDNA甲基化指導腸癌患者術後輔助化療及隨訪提供了重要參考依據。蔡國響教授領銜團隊還提出了未來ctDNA甲基化的潛在指導性臨床應用：（1）對於術後1月ctDNA陽性的患者，無論腫瘤分期如何👳🏻♂️，均建議考慮ACT🧖🏿♀️；（2）對於術後1月ctDNA陰性的患者🤾🏼，建議考慮降低ACT的強度和持續時間🌐，甚至不做ACT🙌；（3）如果在標準ACT後ctDNA持續陽性👉🏻🤾🏻♀️，則可考慮強化ACT，提高強度或延長療程💆🏽♂️；以及（4）如果患者在隨訪期間ctDNA呈陽性，則可考慮及時進行更頻繁的影像學檢查以早期診斷復發病竈。
蔡國響教授說：“未來ctDNA指導性臨床研究的開展將有望解決以上問題🦸🏽♂️，從而提高腸癌患者的生存率和生活質量⏪🔆。”
